[첨부1]제출 서류 양식

동서발전 현장 실증 사업 신청서

기 업 명						대표자 성명
기업주소
담당자 이름		직책						연락처 (전화,이메일)
대표전화		Fax						e-mail
기업현황	정비적격업체				동서발전협의회					설치희망 사업소
	등록□，미등록□				회원□，비회원□
매출현황	년		억원				인원현황					명
개발품목	(실증기술제목)
개발개요	개발기간			개발방법							개발 소요비용
				공동연구개발□，자체개발□
설치목적	(실증필요성)
제품특징	(실증기술 내용 및 기대효과(목표KPI))
상기와 같이 개발 시제품 및 솔루션의 동서발전 현장실증을 신청합니다． 붙임 1.상세 제안서, 2. 기업소개서, 3. 개인정보 수집이용동의서 년 월 일 신청기업 대표자 : （인） 한국동서발전㈜ 사장 귀하

붙임1  - I-4.0 기술 실증 상세 제안서

제  목

※ 5쪽 이내 분량으로 작성, 아래 목차,‘()’내용 참고하되 수정가능.

1		기술 개요

□ 실증이 필요한 기술의 내용

○

□ 기술개발 경위 및 목표

○

□ 실증 이후 사업화 계획

○ (발전소 적용가능,  원가절감, 사회적 가치  등 사업화 가능성)

○ (국내외 사업화시 시장규모, 사회적/산업적 이슈 해당여부 등)

2		실증 계획

□ 솔루션(서비스) 세부 구축계획

○ 실증기간 : ’20.07.01~’00.00.00(00개월)

○ (실증기술의 실현 가능한 세부적 구축 계획 작성)

○ (설비안전, 환경영향성, 인명안전 등 위험 요소 분석)

□ 기술 적용 구성도

○ 도표사용가능

□ 소요예산 및 기대효과

○ (구체적 예산작성, 사업화시 투자비용 0년이내 회수 가능여부)

붙임2  - 기업 소개서

신청 기업 소개서

기업명	한글 : (영문 : )
사업자등록번호			업 종 (한국표준산업분류표)
기업유형 (스타트업, 중소, 중견, 벤처기업)			주생산품목
대표자	▫ 성명 : ▫ 주요경력 - -
고용현황 (대표제외)	인원	정규직 명 비정규직 명		학위 구성	박사:
					석사:
					학사:
재무현황	자본총계	백만원		부채총계	백만원		부채 비율
	자본금	백만원		자기자본 비율
	연 매출액	백만원		영업 이익	백만원		필요 경비	백만원
연 혁 (주요실적)	▫ 발전사 등 타기업 사업 참여실적 작성 ▫ ▫
주요 제품 (서비스) 및 보유기술	▫ 주요제품, 특허, NEP, NET, 성능인증, 개발선정품 등 기술보유내역 작성 ▫
기업경쟁력 (경쟁사 대비 제품과 기술, 품질, 가격경쟁력 등)	▫ 기업의 성장성, 대외협력 노력에 대한 과거 실적 및 계획 등 ▫

※ 사업자등록증, 법인등기부등본, 각종 기술개발제품 인증서, 최근년도 재무재표 별첨

붙임3  - 개인 신용정보 수집 및 이용 동의서

개인 신용정보 수집 및 이용 동의서

한국동서발전(주)는 『발전분야 Test-bed 사업』 및 I-4.0 기술개발

상생협력 Alliance 협약기관 관리를 위하여 아래와 같은 개인정보를

수집 및 이용합니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

개인정보 수집·이용 목적	I-4.0 기술 실증 제안 사업 관리
수집하려는 개인정보의 항목	제안 책임자의 성명, 부서/직위, 이메일, 전화
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용	정보주체는 개인정보의 수집·이용 목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시에는 『I-4.0 기술 실증 제안 사업』 에 대한 공정한 심사 등을 위하여 심사대상에서 제외될 수 있습니다.

□ 개인정보 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 실증 및 기술개발 협력의 원활환 진행 목적 외

제3자에게 제공되지 않습니다.

☞ 위와 같은 개인정보의 수집/이용에 동의하십니까? ( 동의함 □        동의하지 않음 □ )

2020년     월     일

동 의 자  :                      (서명 또는 날인)

(담당자 복수명일 경우 하단에 추가 서명)

동 의 자  :                      (서명 또는 날인)